Definitie

Rahitismul carential este o boala metabolica generala proprie copilariei, ce apare in perioadele de crestere rapida, determinata de hipovitaminoza D, care modifica metabolismul fosfo-calcic, avand ca rezultat afectarea mineralizarii normale a osului.

1. in Romania frecventa bolii continua sa fie crescuta, aceasta reprezentand un factor de risc important in morbiditatea si mortalitatea sugarului.
2. Nu sunt rare cazurile de sugari adusi la spital pentru crize de convulsii dovedite a fi hipocalcemice, in cadrul rahitismului evolutiv.

Cauzele principale ale mentinerii prevalentei crescute

1. Profilaxia incorecta/incompleta
2. Renuntarea la profilaxia cu vitamina D peste varsta de 1 an
3. insorirea insuficienta
4. Gradul crescut de poluare
5. Regimurile alimentare neechilibrate (exces fainoase)
6. Eficacitatea mai mica a stoss-profilaxiei fata de profilaxia fractionata
7. Variatiile individuale ale nevoilor de vitamina D, fara trecere la doze terapeutice dupa aparitia primelor semne clinice de rahitism

Frecventa crescuta a bolii, cu consecinte imediate si tardive importante, obliga la tratarea precoce a tuturor cazurilor depistate.

Notiuni de metabolism al vitaminelor D

Vitamina D este liposolubila. Dintre cei zece compusi sterolici cunoscuti doua forme sunt mai importante:

1. Vitamina D2 (ergocalciferol): provine din plante (aport exogen)
2. Vitamina D3 (colecalciferol) provine din conversia 7-dehidrocolesterol in colecalciferol sub actiunea luminii (endogen). Poluarea face ca rahitismul sa devina endemic

Absorbtia vitaminei D: are loc in intestinul subtire, sub actiunea acizilor biliari, rezultand, fiind apoi transportata de o α2 globulina la ficat unde are loc hidroxilaza hepatica in pozitia 25, rezultand 25-hidroxicolecalciferolul (calcidiol). Acesta este transportat la rinichi de alta α2 globulina. Calcidiolul este mai putin activ decat calcitriolul. La nivel renal, exista mai multe enzime care hidroxileaza calcidiolul, in diverse pozitii, cea mai importanta fiind 1-hidroxilaza renala care produce 1,25-dihidroxicolecalciferolul.

1. 1,25 dihidroxicolecalciferolul
2. 24, dihidroxicolecalciferolul
3. 25,26 dihidroxicolecalciferolul
4. 1,24,25 trihidroxicolecalciferolul
5. 1,25,26 trihidroxicolecalciferolul

Necesarul zilnic de vitamina D este situat intre 400-800UI (in regiunile insorite) si 1000-1200UI (in regiunile reci); necesarul variaza dupa:
-Ritmul de crestere
-Regimul de insorire
-Factorii individuali

1. Necesarul zilnic nu poate fi asigurat exclusiv prin alimentatie lactata (nici cea cu lapte de mama!) si sinteza cutanata
2. Pentru prevenirea rahitismului este necesar un aport sistemic de vitamina D in toata perioada de crestere, alaturi de o alimentatie corespunzatoare si un regim de viata sanogen
3. Surse de vitamina D:

-provitamina D (piele)
-alimetare (ficat, galbenus, peste)
Preparatele moderne de lapte sunt Imbogatite cu vitamina D. Laptele de mama contine lactoza (faciliteaza absorbtia) si are un raport Ca/P=2 (optim).

Etiologie

• Varsta (3-6 luni); exista si forme mai tardive, pana la 2 ani.
• Prematuritatea-ritm de crestere accelerat
• Regimul de insorire-anotimpul rece
  -zona temperata
  -poluare
• Malabsorbtia (fibroza chistica, celiakie, colestaza cr, rezectii i.s.)
• Hiperpigmentatia
• Excesul de fainoase
• Tulburari ale metabolismului hepatic
  -anomalii idiopatice ale 25-hidroxilazei
  -ciroza, insuficienta hepatica
• Afectarea hidroxilazei renale      
  -hipoparatiroidism      
  -IRC      
  -tubulopatii proximale
• Anomalii ale receptorilor: Rahitismul pseudo-carential
• Factori oncogeni (Rahitismul oncogenic vitamino D-rezistent)
  -neurofibromatoza
  -sindromul nevilor epidemici
  -tumori fibromatoase
• Corticoterapie-alterarea matricei proteice osoase
-scaderea absorbtia intestinale de Ca
• Epilepsie: tratamentul cu Fenobarbital, Fenitoin
• Atrezie biliara extrahepatica

Fiziopatologia

Scaderea vitaminei D (endogena sau exogena) va determina scaderea absorbtiei intestinale a calciului rezultand hipocalcemie, ceea ce va genera aparitia unui hiperparatiroidism reactional, cu urmatoarele consecinte:

1. in intestin: stimuleaza reabsorbtia de Ca
2. La nivel renal: creste eliminarea de P si reabsorbtia de Ca         
3. La nivelul osului are loc mobilizarea de Ca din oase, stimularea activitatii osteoclastelor, osteoblastelor (creste FAL) rezultand scaderea mineralizarii osoase; formare exuberanta de tesut osteoid insuficient mineralizat; oasele Isi pierd rigiditatea, pot apare fracturi

Criterii de diagnostic

1. Anamneza
2. Clinic
3. Proba terapeutica

Lipsa de raspuns la dozele uzuale de vitamina D necesita efectuarea urmatoarelor investigatii suplimentare:
-radiografie de pumn
-determinari biochimie

1. ANAMNEZA
La mama: alimentatia din sarcina /neadministrarea vitaminei D in trimestrul 3 de sarcina.
La copil:
-nastere prematura
-profilaxie absenta/incorecta
-expunere insuficienta la soare
-hiperpigmentatie
-exces de fainoase

2. CLINIC A. Semne osoase
-leziuni simetrice (exceptie-deformarile craniene), nedureroase
-in regiunile cu crestere rapida
Craniu

1. Craniotabes (“minge de ping-pong”)
2. Bose frontale
3. Aplatizarea oaselor parietale/occipitale (plagiocefalie)
4. Frunte olimpiana
5. Macrocrnie (FA mare)

Torace

1. Matanii costale
2. Sant submamar Harrison
3. Baza evazata
4. Cifoscolioza
5. Stern infundat/proeminent
6. Deformarea claviculelor
7. Fracturi spontane ale coastelor (forme grave)

Membre

1. Deformarea metafizelor “bratari rahitice” (membre inferioare: aspect de maleola dubla)
2. Deformarea diafizelor-la nivelul membrelor inferioare apare:
   • Genu valgum (picioare in “X”)
   • Genu varum (in paranteza)
   • Genu recurvatum
   • Fracturi spontane

Bazin si coloana vertebrala

1. cifoza dorsala/lombara
2. turtirea bazinului (↓Ñ„AP)
3. coxa vara

Nanism rahitic

B. Modificarea cronologiei aparitiei dintilor, distrofii dentare

C. Semne musculo-ligamentare
-Hipotonie musculara, retard in achizitii
-Laxitate ligamentara (“picior de balerina”) D. Semne neuro-musculare
Hiperexcitabilitate neuro-musculara, care poate fi:

Latenta
-Semnul Chwostek (percutia nervului facial la jumatatea liniei ce uneste tragusul cu comisura bucala) produce:
 *Gr I-contractia orbicularului buzei superioare
 * Gr  II-contractia aripa nazala
 * Gr III-contractia hemifetei
-Manevra Trousseau: spasm carpo-pedal prin ischemia produsa cu manseta tensiometrului la TA mai mare decat TAsistolica , mentinuta timp de 3 minute
-semnul Lust: percutia nervului sciatic popliteu extern la nivelul capului peroneului produce flexia si abductia piciorului
-semnul Weiss: percutia la nivelul unghiului extern al ochiului produce contractia pleoapei superioare
-semnul Erb: curent electric cu intensitate mai mica decat fiziologic determina un raspuns motor

Manifesta
-stridor laringian
-bronhospasm-dispnee expiratorie
-spasm esofagian/gastric/intestinal-dureri colicative/varsaturi
-contractura musculaturii fetei (“bot de peste”)
-muschii paravertebrali (opistotonus)
-muschii intrinseci ai globilor oculari (nistagmus, strabism)
-muschi sternocleidomastoidian (torticolis)
-muschi drepti abdominali-falsa aparare musculara
-spasm carpo-pedal
-convulsii hipocalcemice

E. Semne asociate

1. Paloare
2. Cresterea susceptibilitatii la infectii
3. Hepatosplenomegalie (falsa!)
4. Transpiratii, predominant cefalice
5. Plaman rahitic (bronhomalacia rahitica)

Semne de evolutivitate ale rahitismului carential:

• Semne de hiperexcitabilitate neuromusculara la sugar
• Craniotabes la varsta peste 3
• involutia dezvoltarii psiho-motorii
• Deformari osoase

3. PROBA TERAPEUTICÄ‚
Administrarea a 600.000-1.200.000 UI Vitamina D: la 3-6 saptamani duce la ameliorarea semnelor de evolutivitate.

Semne Radiologice

-largirea epifizei
-demineralizare osoasa
-aspect franjurat al catilajului de crestere
-intirzierea osificarii nucleilor de crestere
-deformarea in cupa a metafizei oaselor lungi datorita dezvoltarii aberante a cartilajului de crestere, fara a se mineraliza
-fracturi: calusul se formeaza lent

• Vindecarea radiologica a rahitismului carential
• Aparitia liniei de osisficare (densa), semnificand inceperea calcifierii normale
• Micsorarea spatiului metafizo-epifizar

Diagnosticul biochimic

FAZA	Forma	Ca	P	FAL
I	R. biochimic	N/↓	N	N/ ↑
II	Clinic incipient	N	↓	↑
III	R. florid	↓	↓↓	↑ ↑
IV	Vindecare	↓	↑	N

Diagnostic Diferential

• Craniotabesul: osteogenesis imperfecta, hidrocefalie
• Matanii costale: condrodistrofie, scorbut
• Leziuni epifizare:sifilis, rubeola, infectie cu virusul citomegalic, deformatii congenitale

Profilaxia rahitismului carential este obligatorie in tara noastra, datorita gradului de insorire.
A. Antenatal: este obligatoriu in ultimul trimestru de sarcina si consta in
-expunerea gravidei la soare
-alimentatie echilibrata (1200 mg Ca/zi)
-vitamina D 500 UI/zi, po (anotimp insorit) 1000 UI/zi po (alimentatie carentata, poluare, disgravidie, iarna)
sau 4.000-5.000 UI/saptamana po
sau doze stoss 200.000 UI po la inceputul lunii a 7-a (!doar cand nu se poate asigura D zilnica orala sau saptamanala)
NU se administreaza doze mai mari de 200.000 UI!!!
NU se administreaza vitamina D parenteral!!!

B. Postnatal, profilaxia cuprinde urmatoarele elemente:

• Alimentatia naturala in primele 5-6 luni de viata
• intarcare in jurul varstei de 1 an
• Alimentatia echilibrata a mamei
• Alimentatie artificiala cu formule de lapte pentru sugari (laptele de vaca trebuie evitat in primele 7 luni)
• Diversificarea sa fie realizata la 5 luni, corect
• Evitarea abuzului de fainoase
• Expunerea sugarului la aer
• Cura helio-marina
• Conditii corespunzatoare de microclimat

Postnatal, cel putin in Romania, profilaxia consta in administrarea de vitamina D in doze egale cu necesarul zilnic, indiferent de tipul alimentatiei, din prima saptamana de viata, inclusiv la prematurii gavati.

Deficitul tranzitoriu de hidroxilare hepatica pentru nou-nascutii cu greutatea sub 1500g nu constituie o contraindicatie a inceperii profilaxiei din ziua a 7-a (maxim ziua a 14-a) de viata. La nou-nascuti,  singurele semne clinice sugestive sunt cele legate de hiperexcitabilitatea neuro-musculara.

Doza proflactica:

• 500 UI/zi (de la nou-nascut, la varsta de18 l)
• 1000-1500 UI/zi (o luna, apoi se reia in doza de 400-500UI/zi) in urmatoarele cazuri:
  1. Sugari mici, ale caror mame nu au primit vitamina D in timpul sarcinii
  2. Prematuri, dismaturi, in primele luni de viata
  3. Sugarii mici (<3-4 luni) nascuti in anotimpul rece
  4. Sugari cu Imbolnaviri frecvente, spitalizari dese /prelungite
  5. Medii poluate
  6. Hiperpigmentatie cutanata
  7. Conditii de mediu precare
  8. institutii (leagane, case de copii)
  9. Tratament cronic anticonvulsivant

La varsta peste 18 luni- vitamina D se administreaza doar in perioade neinsorite ale anului (lunile cu “R”, septembrie-aprilie), pana la  varsta de 12-15 ani, in doza de:
-400-500 UI/zi sau
-4000-5000UI la 7-10 zile

Administrarea fractionata a vitaminei D are urmatoarele avantaje:

• Este fiziologica
• absorbtie buna
• nu solicita sistemul de transport si cel de activare a vitaminei D
• organele tinta nu sunt supuse salturilor
• nu exista pericol de intoxicatie

Profilaxia stoss trebuie sa fie administrata doar in situatii exceptionale (complianta scazuta la profilaxia fractionata sau malabsorbtie), in doza de 200.000UI po la varsta de 2-4-6-9-12-16 luni de viata
-dupa vtrsta de 18 luni se administreaza 400.000-600.000 UI/an (200.000-400-000 UI po in luna I-II, repetata in luna III-IV). intre 7 ani-12(15) ani se administreaza 200.000 UI po in luna I-II, eventual repetata in luna III-IV
Nu se recomanda injectarea vitaminei D la gravide (risc de stenoza aortica la sugar!!!)

Dezavantajele administrarii intramusculare a vitaminei D:

• Agresivitate pentru copil
• Risc de transmitere a virusului hepatitei B, C, HIV
• Metabolismul nu este fiziologic (o parte ramane la locul injectiei; eliberarea este foarte inegala; pericol de hipocalcemie reactiva si convulsii)
• Risc de intoxicatie
• Risc de retractie de cvadriceps

Administrarea suplimentara de calciu nu este necesara cand alimentatia contine minim 500 ml lapte/zi

• Exista diferente mari in profilaxie de la o tara la alta si chiar in cadrul aceleiasi tari.
• Acestea sunt regulile generale, dar pediatrul trebuie sa tina cont si de factorii care pot favoriza rahitismul (prematuri, boli hepatice sau renale, epilepsie etc.) si de acel factor individual de care am amintit.
• Sunt copii la care doza profilactica zilnica nu este suficienta si incep sa prezinte semne ale deficitului vitaminic, sau la care, dimpotriva, exista o reactie mai crescuta a organismului la vitamina D si la care dozele profilactice uzuale sunt prea mari si pot duce la hipervitaminoza.
• Aceste aspecte trebuie urmarite de pediatru in controalele periodice, si poate opera modificai in doza recomandata

Tratament curativ

Consta in administrarea de vitamina D in doze mult mai mari decat cele profilactice, eventual asociata cu administrarea de calciu.
Obiective:

• Prevenirea/corectarea deformarilor osoase si a hiperparatiroidismului reactiv
• Prevenirea/corectarea hipocalcemiei
• Asigurarea cresterii si dezvoltarii normale
• Evitarea efectelor adverse

Tratamentul trebuie individualizat, dupa patogenie si severitate

Regimul de viata si alimentatia
-evitarea ridicarii precoce in sezut, a ortostatisului si a mersului (pana la stabilizarea bolii)
-ghete cu sustinator plantar pana la varsta de 3 ani
-deformarile osoase dupa varsta de 2 ani necesita consult de specialitate ortopedic

Scheme orientative de tratament
-tratamentul se initiaza cand exista cel putin 2 semne clinice
-investigatiile biologice si radiologice sunt indicate doar in caz de:

• Diagnostic incert
• Forme grave
• Lipsa de raspuns la dozele terapeutice uzuale de vitamina D

Forme usoare si medii se trateaza prin administrare de vitamina D dupa cum urmeaza

• 2000-4000UI/zi, po, 6-8 saptamani, cu revenire la dozele profilactice (in general 6 luni cate 1000 UI/zi)

Forme severe (cu hipocalcemie manifesta si copii cu malabsorbtie)

• 3 doze stos a cate 100.000 UI vitamina D2 sau D3 la interval de 3 zile, apoi 200.000 UI dupa 30 zile po sau im
• Aceeasi schema, dar administrare po se foloseste si in formele usoare si medii, la cei cu complianta scazuta
• Daca raspunsul este bun, dupa 30 zile se trece la dozele profilactice
• Calciu 50-80 mg/kg/zi 3-4 saptamani (forme comune), 6-8 saptamani (forme hipocalcemice)
• Doza uzuala este de 500mg (1 cp ca lactic sau 5 ml ca gluconic 10% po) pana la 5 ani si 1g/zi la copiii mari
• in hipocalcemii severe, dupa crize convulsive, calciul se administreaza initial in perfuzie endovenoasa, apoi po (20 mg ca elemental=2 ml Ca gluconic 10%/kg, zilnic, 6-8 saptamani)

Supradozarea vitaminei D produce urmatoarele manifestari:

• inapetenta
• Varsaturi
• Poliurie, polidipsie
• Constipatie
• Agitatie/apatie
• Hipertensiune arteriala
• Hipertensiune intracraniana

Tratamentul supradozarii vitaminei D:

• interuperea aportului de calciu si vitamina D
• Hidratare abundenta: perfuzie endovenoasa
• Prednison po 1-2 mg/kg/zi
• Furosemid 1 mg/kg la 6-8 ore
• Calcitonina 1 U/kg/zi

Rahitismul evolutiv in ciuda tratamentului ridica urmatoarele probleme:

• Corectitudinea tratamentului administrat
• Preparatul folosit (valabilitate)
• Particularitatile terenului (receptori ai vitaminei D)

Efectele tratamentului pot fi urmatoarele:

• Ameliorarea semnelor clinice-in 2-4 saptamani
• Normalizare biochimica 2-4 in saptamani
• Normalizare/ameliorare radiologica in 3-6 saptamani
• Vindecare, care poate fi: -completa
  -cu sechele-largire metafizara (“in balon Erenmeyer”)
  -deformari osoae
  -macrocranie persistenta
  -nanism rahitic

Evolutia rahitismului carential

• Este in general favorabila (cu tratament)
• Fara tratament exista riscul aparitiei a numeroase complicatii

Imediate
-infectii recurente, mai ales IACRS
-Retard psiho-motor (pseudoparalizii)
-Tetanie, laringospam, convulsii, chiar moarte subita
-Anemie microcitara hipocroma, hiposideremica (durata de V ↓)
-Fracturi pe os patologic

Tardive
-Genu varum, genu valgum
-Coxa vara→tulburari de mers

Tratamentul cu vitamina D se intrerupe in urmatoarele situatii:

• cu 10-14 zile inainte, in timpul si 14 zile dupa o cura heliomarina sau cura de ultraviolete
• pe toata durata imobilizarii ghipsate (pericol de litiaza renala), dar ulterior se adm doze mai mari
• in primele 2-3 luni de tratament cu hormoni tiroidieni la sugarii cu hipotiroidie
• in zilele in care se administreaza vaccinul antipolio

Alte principii terapeutice

• Modificarile osoase se rezolva chirurgical doar cand ritmul de crestere s-a incetinit
• Boala diareica acuta nu contraindica tratamentul parenteral cu vitamina D
• Preparatele sub forma de drajeu se administreaza doar la copii mai mari de 2-3 ani
• Polivitaminele se recomanda doar copiilor mari si doar acele preparate ce contin 400-500UI vitamina D
• Rahitismul diagnosticat va fi dispensarizat 3 ani dupa vindecare

Rahitism vitamino-D rezistent

Este un grup heterogen de afectiuni caracterizate prin:

• Lipsa de raspuns clinic, radiologic si biologic la D terapeutice de vitamina D
• Necesitatea unui tratament intensiv cu doze mari, tot timpul anului
• Tendinta de recadere la oprirea tratamentului
• Aspect familial, congenital, caracter ereditar
• Debut la varste mari (chiar la copii mai mari de 2-3 ani)

Rahitismul vitamino D rezistent primar

1. Hipofosfatemic familial
2. Pseudocarential Prader I

Rahitism vitamino D rezistent secundar, apare in

• Boli hepatice cronice
• Sindroame de malabsorbtie (mucovoscidoza, celiakie, fistula biliara, rezectii intestinale, icter obstructiv)
• Neurofibromatoza
• Tratament cu anticonvulsivante
• Tubulopatii renale
• Boala Wilson (tubulopatie)
• Tumori osoase si ale tesutului conjunctiv

Tratamentul rahitismului vitamino D rezistent
Se face administrand doze mari de vitamina D:

• Vitamina D: 25.000-100.000 UI/zi
• Rahitismul hipofosfatemic familial: fosfor po (0,5-1 g/zi-copil; 2g/zi-adolescent)
• in timpul tratamentului se urmaresc: calcemimia, calciuria, fosfatemia, semnele de hipervitaminoza