Termenul “luxatia soldului in perioada dezvoltarii” a fost propus ca inlocuitor al termenului “luxatia congenitala de sold” care a fost utilizat in ultimii 70 de ani (Klisic 1989). Termenul traditional de luxatia congenitala de sold indica strict o malformatie a soldului stabilita prenatal care e prezenta la nastere. Termenul de luxatie a soldului in perioada dezvoltarii (developmental displacement of the hip-or DDH) este un termen mai clar care indica tulburarea in dinamica si trebuie sa includa copiii cu luxatii ale soldului indiferent de perioada sau etiologie.

Este deja bine stabilit ca soldul poate aparea luxat in perioada antenatala, neonatala sau prenatala, ca soldurile sunt uneori stabile sau instabile, ca etiologia este multifactoriala  si include o categorie vasta a luxatiei idiopatice a soldului. Oricum, luxatiile displastice, teratogenice, paralitice si posttraumatice ale soldului pot surveni si au fost traditional legate de luxatia congenitala de sold.

Termenul de luxatia soldului in perioada dezvoltarii descrie mai curand problemele care sunt la copii, dupa cum se stie ca soldul se poate disloca si prenatal, dar si mai tarziu, in perioada cand incepe sa mearga. Pe parcursul perioadei neonatale multi copii cu dislocatii au luxatii idiopatice ale soldului recente care se potrivesc perfect cu descrierea ”luxatiei congenitale de sold”.

Luxatia soldului in perioada dezvoltarii aparuta in perioada prenatala are o prevalenta de aproximativ 10 la 1000 de nou nascuti (vii). Cu cat mai mult dislocatia ramane nedescoperita si netratata, cu atat mai mari sunt probleme. Incidenta poate fi mai mare daca copiii sunt examinati in perioada imediata nasterii. Unele din aceste solduri sunt “luxabile” si se stabilizeaza in primele zile.

Raportul dintre copiii de sex feminin si cel masculin este de sase la unu. Descoperirea timpurie si tratarea au dat succese spectaculoase, aproximativ 96% din copiii afectati dezvolta radiologic si functional solduri normale. Cu cat luixatia ramane mai mult timp nedescoperita si netratata, cu atat mai mari sunt problemele de a reduce capul femural la pozitia sa normala, netinand cont de acetabulum si cat de minime sunt sansele de a obtine rezultate satisfacatoare.

La nastere diagnosticul unei dislocatii se face cel mai bine printr-o examinare clinica folosind testele Ortolani si Barlow. Acestea experimentate in examinare pot include testele care nu iau decat cateva secunde din rutina examinarii nou nascutului. Rutina de screening pentru DDH ar trbui sa fie o parte integrala a nasterii si urmata de examinari continuate in perioada copilariei.

Etiologia

Luxatia soldului in perioada dezvoltarii nu are doar o singura cauza si etiologia nu e singura ei cauza. Mai curand etiologia e multifactoriala cu factori mecanici si fiziologici a mamei si fatului pe de o parte si ocazional factorii postnatali in combinatie cu cei ai mediului pot produce instabilitatea soldului si ulterior luxatia lui. Luxatia congenitala tipica apare imediat inainte sau dupa nastere la un copil care era normal. Factorii mecanici care predispun luxatia tipica a soldului apar in mare parte in ultimul trimestru a sarcinii.

Aceasta are efectul de restrangere a spatiului edisponibil fatului in uter. Se crede ca pelvisul fatului devine prins in pelvisul matern. Fatul nu este capabil sa dea din picioare si sa schimbe pozitia, care impiedica flexia normala a solduluoi si genunchiului sau indoirea membrelor. In 60% din copii cu DDH sunt nou nascutii (prima nastere a mamei), sugerand ca elasticitatea scazutaa abdomenului matern si a musculaturii uterului limiteaza miscarile fatului.

Prezentarea stramta joaca un rol important in etiologia DDH; 30-50% din copiii cu DDH sunt nascuti in aceasta stare. Daca mai sunt si genunchii extinsi tensiunea crescanda din tendoane contribuie mai curand la instabilitatea soldului.

Soldul stang este implicat mai des in DDH (55%) decat cel drept. Se crede ca un fat in pozitia inchisa tinde sa se culce cel mai des cu umarul drept anterior si cu coapsa stanga lipita de sacrul matern. Astfel pelvisul fatului este tinut cu siguranta in pelvisul matern cu coapsa strans prinsa de sacrul matern, fortand soldul intr-o postura de flexie si adductie. In aceasta pozitie capul femural este acoperit mai mult de capsula articulara decat de acetabulul osos. Soldul drept este luxat doar in 20% din cazuri si ambele solduri in 25% din cazuri. Incidenta DDH este in crestere la copii ce au alte deformari cauzate de formarea intrauterina ca de exemplu torticolis muscular congenital, metatarsus adductus si talipes calcaneovalgus.

Factorii fiziologici in dezvoltarea DDH sunt estrogeni materni, si acei hormoni ce afecteaza relaxarea pelvica imedit inainte de nastere. Efectul lor farmacologici nu este limitat doar asupra pelvisului matern dar de asemenea poate duce la o luxatie temporara a articulatiei pelviene si a capsulei soldului la nou nascut.

Factorii mediului postnatal contribuie la evolutia instabilitatii soldului si la luxatie. In primele luni dupa nastere pozitia fiziologica normala a soldului e cea a flexiei si abductiei. In societatile unde copiii sunt de obicei infasati pe marginea leaganului sau infasati pentru a mentine piciorele copiilor in extensie, incidenta luxatiilor congenitale de sold sunt de 10 ori mai mari decat normal.

Patologii mecanice

Mecanismul unei luxatii congenitale tipice este probabil destul de simpla. In ajunul nasterii pozitia intrauterina blocata de prezenta hormonilor materni da nastere unei intinderi elastice4 a capsulei articulare. Urmarind nasterea capul femural este insuficient fixat in interiorul articulatiei si liber “de a se ridica in afara” de acetabulum. Daca luxatia este identificata in perioada imediat dupa nastere capul femural poate fi usor repus la locul sau normal. Totusi, pentru de4zvoltarea unui sold stabil este necesara mentinerea unei relatii normale intre capul femural si acetabulum pentru cateva saptamani pana ce capsula articulara revine la configuratia ei normala.

In acest caz soldul are un potential excelent a unui rezultat indelungat. Oricum, daca luxatia este lasata sa persiste, tesutul moale si adiacentul osos al articulatiei sufera treptat schimbari de adaptare, luxatia devine tot mai greu de redus si sansele de obtinere a unui rezultat de succes indelungat se reduce semnificativ.

Recunoastere si diagnostic

Examinarea noului nascut si a copilului
Cea mai sigura metoda clinica de diagnosticare a DDH in perioada neonatala este examinarea descrisa de Ortolani si Barlow. Examinarea Ortolani este un test de micsorare a soldului: cand un copil cu luxatie a soldului este examinat, capul femural revine in acetabulum prin manevra Ortolani. Aceasta constatare este cunoscuta ca un ”Ortolani” pozitiv. Testul lui Ortolani este inceput cu soldurile si genunchii in flexie de 90°. Examinarea unui copil asezat confortabil pentru o luxatie a soldului ar necesita doar cateva secunde din rutina examinarii.

Daca soldul copilului este luxat o tractiune usoara cu abductie a soldului la 90°-100° cu flexie ar trebui sa produca “un pocnet” caracteristic unui ”Ortolani pozitiv”, dupa cum luxatia e redusa si capul femural revine la loc in acetabulum. Soldurile sunt examinate periodic. Examinatorul strange coapsele copilului cu degetul mijlociu pe marele trohanter, si degetul mare in jurul femurului medial distal.

Aceasta permite o tractiune blanda si sigura a coapsei cu abductie simultana de impingere a soldului anterior pozitiei sale luxate pentru ca aceasta sa “pocneasca” in acetabulum. Aceasta examinare nu ia decat cateva secunde si ar trebui sa faca parte din toate nasterile si examinarile ulterioare si este la fel de importanta in evaluarea progreselor tratamentelor; aceasta e numita tip I de luxatie a soldului.

Etapa Barlow a examinarii este reversul. Cand copilul e examinat capul femural este localizat in interiorul acetabulum. Oricum daca soldul e flexibil si coapsa este adusa intr-o pozitie de adductie capul femural care “sau poate fi cu usurinta impins” in posterior in afara acetabulum, demonstreaza un sold instabil care este luxabil. Acesta este tipul II de luxatie a soldului. Cel de-al III-lea tip de luxatie a soldului este de fapt instabil si subluxabil la testul Barlow. Capul femural este slabit in acetabulum, dar nu poate fi dislocat complet.

Aceste examinari nu sunt fortate si copilul trebuie sa fie relaxat si linistit. Cooperarea pacientului si rabdarea examinatorului actioneaza semnificativ asupra exactitatii examinarii. Un copil ce da din picioare, ce plange poate impiedica o examinare satisfacatoare prin incordarea adductorilor si tendoanelor, ducand la un rezultat fals.

Cu cat copilul creste constatarile clinice ale unei luxatii de sold netratate devin mai evidente. Inconjurarea tesutului moale si cu timpul duce la adaptarea osului la pozitia anormala a capului femural. In timp devine tot mai dificila readucerea capului femural in acetabulum si Ortolani devine negativ. Cu alte cuvinte, capul femural devine prins in afara acetabulum.

Toti muschii grupati in jurul soldului devin mai scurti si mai contractati. Incordarea adductorilor, care e reflectata prin aabductie limitata a copsei,este tot mai evidenta. Cum coapsa e mai scurta pielea si tesutul subcutanat se acumuleaza si incretiturile de piele suplimentara pot fi observate; cu pacientul culcat pe spate si genunchi relaxati, genunchii nu vor fi la acelas nivel (semnul Allis, Galeazzi’s). Femurul poate fi cu usurinta miscat in sus si in jos ce descrie ”pistonare” sau ”telescopare”.

Examinari radiologice

Examinarea radiologica a nou nascutului pentru a identifica o luxatie tipica congenitala nu e sigura. Razele X pot sa nu dezvaluie o luxatie care chiar daca soldul din punct de vedere clinic se afla intr-o pozitie luxata. Sistemul osos de obicei nu este vizibil deoarece in mare parte pelvisul copilului este cartilaginos si in consecinta nu este vizibil pe radiografie. In plus, luxatia este atat de recenta ca multe dintre schimbarile patologice caracteristice asociate cu DDH nu au avut destul timp pentru evalua si de aceea nu apar pe radiografie. Astfel, daca la razele X apare un sold normal aceasta nu exclude prezenta unei luxatii.

Varsta cea mai mica la care se pot recunoaste cu siguranta schimbari radiologice doar printr-o singura radiografie e aproximativ la sase saptamani de viata. In timp ce copilul creste , schimbarile de adaptare ale articulatiei sodului si femurului devin evidente la cercetarile antero-posterioare de rutina a pelvisurilor si soldurilor. Constatarile caracteristice includ miscarea proxima laterala a gatului femural adiacent osului iliac, un vad incomplet dezvoltat la acetabulum si o osificare intarziata a nucleului de osificare a femurului.

Rareori (1%) vor fi gasite la nou nascuti schimbari radiologice avansate. Acest tip de luxatie se refera la o luxatie teratologica si este asociata de obicei cu conditii ca: arthrogryposis, anomalii cromozomiale si anomalii severe congenitale, ca de exemplu agenezia sacrala si mielodisplazia.

Ultrasonografia (ecografia)

Ultrasonografia s-a dovedit a fi o tehnica excelenta non-radiatii si non-invaziva in diagnosticarea luxatiei soldului in perioada de dezvoltare. La copil, o cantitate mare din articulatia soldului este cartilaginoasa, astfel relaiia capului femural cu acetabulum poate fi examinata imediat dupa nastere, care este un progres semnificativ in comparatie cu utilizarea razelor X la nou nascuti. Deoarece examinatorii au devenit mai familiari cu procedura, sigura, au fost obtinute rezultate pentru determinarea displaziei acetabulum si luxatiei de sold.

Oricum, sonografia poate fi prea sensibila in grade minore la instabilitatea sau imaturitatea soldului, care pot duce la un tratament inutil. Deoarece s-a mai castigat experienta, maturatia soldului ar trebui inteleasa mai bine. Osificarea capului femural impiedica vizualizarea satisfacatoare a acetabulum, si in consecinta aceasta tehnica nu este atat de utila ca razele X la copii de peste 6 luni. Sonografia este utila in urmarirea tratamentului mai ales in hamul lui Pavlik, pentru a demonstra ca soldul e stabil si ca acetabulum se remodeleaza. Ultrasunetele sunt de ajutor pentru evaluarea acumularii lichidului in articulatie si poate fi utilizat in identificarea unei luxatii secundare septice in pyartrozis.

Tratament si evolutie

Selectarea unui tratament hotarator asupra altuia e determinata de varsta pacientului, lejeritatea reductiei si, cel mai important potentialul al unei redislocari. Majoritatea copiilor gasiti ca avand instabilitatea soldului (tipul III DDH) la nastere isi vor reveni spontan in primele saptamani de viata. O simpla pozitionare aleasa (ca de exemplu tripla infasurare sau perna Frejka) pentru a mentine soldul flexibil si in abductie pe durata acestei perioade s-ar putea sa fie suficient. In orice caz copii trebuie sa fie supravegheati de aproape si daca soldul continue sa fie instabil va fi necesar un management mai hotarator.

La nou nascutul cu semne de instabilitate (pozitiv Ortolani tipul I DDH) sau dislocare a soldului (tipul II DDH) este cel mai bine de recurs la o fixare sigura (ca de exemplu hamurile Pavlic), anticipand ca reductia va trebui mentinuta cateva saptamani inainte ca structurile sa revina la normal. Multe fixari au fost caracterizate ca mentinand soldul copilului in reducere. Aproape toate pot atinge succesul si rezultatul prevazut daca este aplicatdispozitivul corespunzator care mentine capul femural redus intr-o pozitie confortabila si fiziologic sigura in flexie abductie. In mod contrar, nici o fixare, aplicata sau ajustata necorespunzator, poate cauza probleme ca redislocarea sau necroza vasculara a capului femural.

Durta tratamentului este legata direct de varsta la care acesta este inceput. Cu cat mai rapid este descoperita luxatia cu atat mai putine schimbari patologice vor fi de tratat, cu atat mai putin timp va fi necesar pentru reabilitarea clinica si readucerea la un sold normal radiologic.

Autor: Dr. Mihai Ostrofet