Leziunea plexului brahial la nou nascut

Aceste leziuni sunt datorate tractiunii asupra plexului brahial in timpul nasterii. Mecanizmul obisnuit este tulburarea (tractionarea) membrelor superioare intr-o parte de cap si gat si intinzand radacinele nervoase care exista pe spina cervicala. Nasterea este cel mai des este indelungata sau traumatica si cand copilul e mare (Adler & Patterson 1967).

In timpul prezentatiei cefalice dupa nastere cu capul iesit se poate dezvolta un umar distocic, rezultand intr-o leziune de tractiune inadvertita a plexului brahial. Majoritatea leziunilor plexului brahial apar in acest mod. Intr-o prezentare scurta problema pare sa fie mai curand disproportiei cefalo-pelvice cu trctiune asupra corpului copilului in incercarea de a naste capul. Imbunatatirea supravegherii obstetrice a redus prevalenta leziunilor plexului brahial in acest secol de la 1,56 la 0.38 la 1000 de nou nascuti, dar nu s-au facut schimbari semnificative in ultimul deceniu (Aston 1977).

Leziunile sunt grupate in trei tipuri:

• Paralizia Erb, leziune C5-C6 cu denervare la deltoid, supraspinat, biceps si brahioradial.
• Klumpke, leziunea C8-T1, denervarea portiunulor intrinsece ale mainii, flexor a incheeturii mainii si degetelor si simpatetic (sindromul Horner), asociat de obicei cu hiperabductia umerilor si bratelor.
• Erb-Duchenne-Klupke, sau o leziune combinata care implica intregul brat paralizia difragmei poate fi asteptata la acele leziuni care sunt destul de ridicate pentru a afecta radacina nervului C4.

Copilul tine bratele larg de partea toracelui, intregul brat este rotit spre interior la umar, cu extensie la cot, cu pronatia bratului, si flexie la incheietura mainii (pozitie de tip cap de ospatar). Reflexul Moro este diminuat pe partea afectata. Daca leziunea este de tipul T1 (Klumpke) incheietura si flexorii degetelor sunt afectati cu o deformare a mainii in forma de gheara. Edemul e localizat in zona umarului si fosei supraclaviculare, clavicula poate fi fracturata. Initial acolo va fi un sir lung de miscari pasive, dar nu va fi detectata nici o miscare activa in zona denervata.

Diagnosticul diferential include fractura claviculei sau a humerusului proximal, care are ca rezultat de obicei o limitare a miscarii pasive datorata durerii si crepitantei. Aparitia la membrele superioare la copii este asemanatoare cu arthrogryposis, dar la arthrogryposis miscarea pasiva a articulatiei este limitata si de obicei sunt implicate membrele superioare si inferioare. Paralizia Erb poate fi confundata cu o leziune a soinei cervicale si ambele pot coexista.

Scopul primar este de a evita contractiile articulatiilor implicate pastrand miscarile pasive (Aston1977, Hensinger1977). Importanta mentinerii unei miscari normale a articulatiei trebuie accentuata parintilor. Daca exista recuperari neurologice, musculatura reinervata va necesita o articulatie suplinitoare, si daca nu exista o prevenire de recuperare a contractiilor aceasta va permite o latitudine mai mare in alegerea procedurilor de reconstructie.

Maloritatea recuperarilor neurologice se fac in primele 6 luni, in general in prima luna, dar se pot extinde pana la 18 luni (Adler&Patterson1967, Aston 1977). Mai putin de 20% obtin o revenire neurologica completa, de la un capat la celalalt in mare rezultatul functional e bun. Procedurile reconstructive pot fi considerate inainte de varsta scolara, cand copilul poate coopera cu o evaluare exacta a muschilor ramasi functionali (Hoffer 1978).

Leziuni ale nervului sciatic

Leziuni ale nervului sciatic apar in doua feluri:

• Injectare directa a medicamentului intramuscular aproape de nerv -aceasta complicatie este mai putin frecventa din cuza alternarii tehnicilor de injectare.
• Indirect prin administrarea de agenti parenterali prin vasele sanguine umbilicale, in special artera umbilicala.

In leziunea directa se vede o pierdere imediata a functiilor motorii si senzoriale ale nervului cu durere locala si referenta. Copilul este incapabil din punct de vedere activ la flexiune dorsala (scapare a piciorului) si de a everta piciorul si are anestezie la talpa sau a partilor laterale ale piciorului. Zona injectiei este sensibila local si o masa ferma (granuloma) poate fi palpata la fund (fese). Recuperarea poate aparea de la 6 saptamani, 18 luni, in unele cazuri de-a lungul a trei ani, dar doar o treime este recupereaza complet.

Leziunea indirecta este rezultatul materialului injectat in artera umbilicala la scurt timp dupa nastere. Acesta poate trece ulterior in jos spre iliacul intern (de obicei cel stang) si sa intre intre in artera gluteala superioara sau inferioara si cauzeaza tromboza.

Copiii sunt de obicei debilizati si hipotensivi la momentul ranirii, ceea ce mareste riscul de tromboza vasculara. Poate fi prezenta o masa ferma, imobila in partea superioara a fesei stangi constand dintr-o necroza grasa si o calcificare rapida. Schimbarile circulatorii pot fi evidente prin culoarea vanata, decolorare in pete pe partea afectata, si cu caracter nedurabil, ulceros si de piele de sarpe a pielii.

In unele cazuri tromboza arterei iliace comune poate aparea impreuna cu pierderea vaselor mezenterice inferioare cauzand gangrena si perforarea colonului sigmoid. Implicarea nervului variaza de la paralizie medie la flacciditate completa. Recuperarea este reusita daca paralizia este initial incompleta, sau daca imbunatatirile apar doar la cateva zile, dar un asemenea progres este rar(Shaw1960).