Hepatita C este o problema de sanatate ce a aparut dupa 1990, odata cu descoperirea acestui virus. Anterior acestei date exista notiunea de hepatita non-A, non-B. Reprezinta o problema importanta deoarece descoperim acum cazuri de hepatita cronica datorate unor transfuzii efectuate inainte de cunoasterea si testatrea acestui virus.

Epidemiologie

Infectia cu virusul hepatitic C ( VHC ) afecteaza actual ~ 170 de milioane locuitori in SUA si Europa, circa 75% din ei dezvoltand infectie cronica exprimata ca hepatita cronica, ciroza hepatica ( 20- 30% ) sau carcinom hepatocelular. Desi prevalenta infectiei in populatia generala nu este foarte bine cunoscuta se identifica zone de endemie:

• redusa ( <2% ): America si Europa de Nord, Franta, sudul Braziliei, Australia;
• medie ( 2-5% ): Asia, nordul Braziliei, tarile sudice mediteraneene;
• inalta ( >5% ): Europa de Est, Africa;

Pentru ca infectia cu VHC sa se extinda este necesar sa existe sursa de infectie,caile de transmitere si masa receptiva. Sursa de infectie este reprezentata de subiectul viremic ( bolnav/ donator de sange ). Receptivitatea populatiei la infectie este generala avand in vedere ca nu exista o vaccinare impotriva hepatitei C. Transmiterea infectiei se face pe cale percutana, transfuzional sau non-transfuzional, sau pe cale non-percutana, oculta.

Transmiterea percutana transfuzionala. VHC a fost considerat la inceputul aniilor `90 responsabil de ~95% din hepatitele posttransfuzionale ( HPT ). Screeningul corect al sangelui a condus la o scadere dramatica a HPT, dar riscul se mentine in ariile de inalta prevalenta, in zonele in care nu s-a renuntat la donatorii platiti si in cele in care se lucreaza cu teste diagnostice neperformante. Riscul este crescut cand sunt necesare transfuzii masive si/sau iterative. Derivatele de sange obtinute din pool-uri plasmatice, in special concentratele factorilor de coagulare,prezinta un risc inerent de infectie.

Transmiterea percutana non-transfuzionala este responsabila de infectiile la toxicomani, hemodializati, personalul medical, pacienti cu interventii chirurgicale in antecedente, netransfuzati ca si de infectiile nozocomiale semnalate in serviciile oncologice/centrele de plasmafereza.

Transmiterea non-percutana/ oculta pare a fi de tip sexual si perinatal. Calea sexuala pare mai putin importanta decat se credea, dovada procentajul mic de infectii la homosexuali anti-HIV - urmariti prospectiv. Infectia la partenerii heterosexuali ai pacientilor este rara. Transmiterea perinatala demonstrata se coreleaza cu titruri mari ale viremiei, dar este rara la nou nascutii din mame anti-HIV.

Masa receptiva este foarte larga, identificandu-se in ea grupe populationale cu risc si anume: personalul medical si paramedical din institutiile publice si private, toxicomanii, recipientii de sange sau organe ( talasemici, hemofilici, operati pe cord deschis, transplantati renal, hemodializati, prostituatele, mai ales cei anti-HIV +.

Etiologie

Virusul hepatitic C a fost descoperit de catre Q.L. Choo ( 1988 ) siM.Houghton ( 1989 ) de la laboratoarele Emeryville, California, in colaborare cu B. Bradley de la CDC - Atlanta. Utilizand tehnici de clonare moleculara, descopera VHC la cimpanzeii infectati cu serul provenit de la bolnavii cu hepatita non-A, non-B. VHC este un virus ARN liniar, monocatenar, cu polaritate pozitiva, alcatuit din 9500 de nucleotide a carui genom este organizat similar cu cel al flavivirusurilor si pestivirusurilor. HCV constituie propriul gen in familia Flaviviridae. Genomul HCV contine un singur cadru deschis de citire care codeaza o poliproteina virala de ~3000 de aminoacizi.

Capatul 5’ al genomului este alcatuit dintr-o regiune netradusa adiacenta genelor pentru proteinele structurale, miezul nucleocapsidic proteic si doua glicoproteine de invelis, E1 si E2/NS1, regiunea netradusa de la capatul 5’ si gena pentru miez sunt foarte bine conservate in genotipuri,dar proteinele de invelis sunt codate in regiunea hipervariabila, care variaza de la un izolat la altul.Aceasta permite virusului sa evite mecanismele imunologice ale gazdelor indreptate impotriva proteinelor accesibile din invelisul viral. Capatu 3’ al al genomului contine genele pentru proteinele nonstructurale.

Au fost identificate, prin secventializare a nucluotidelor, cel putin 6 genotipuri distincte ale HCV precum si subtipuri ale genotipurilor. Datorita deosebirii izolatelor HCV in cadrul genotipului sau subtipului si la aceeasi gazda, este imposibila definirea unui genotip distinct, aceste diferente intragenotipice referindu-se la termenul de semispecie. Diversitatea genotipica si a semispeciilor HCV, rezultand din rata inalta de mutatie a acestuia, interfereaza cu imunitatea efectiva umorala.

Au fost pusi in evidenta anticorpi neutralizati ai HCV, dar ei tind sa aiba o viata scurta si infectia cu HCV nu induce imunitate durabila fata de reinfectia cu diferite izolate virale sau chiar fata de acelasi izolat viral. Ca urmare, nici imunitatea heterologa nici cea homologa nu se dezvolta dupa infectia acuta cu HCV. Unele genotipuri HCV au o distributie universala, in timp ce altele sunt limitate la anumite zone geografice. In plus, au fost semnalate diferente patogenice si in raspunsul la terapia antivirala a genotipurilor; oricum impactul biologic al diferentelor genotipurilor si semispeciilor ramane incomplet elucidat.

Hepatita C - Patogenie

Patogenia HC tip C, desi necunoscuta, este probabil, rezultanta conflictului intre agresivitatea virala, exprimata ca efect citopatic, si raspunsul imun al organismului la agresiune, probabil de tip citotoxicitate directa.
Localizarea virala. Detectia ARN VHC prin hibridizare in situ si PCR a demonstrat prezenta ARN in citoplasma hepatocitara si rareori nuclear/perinuclear sau in alt tip de celula decat hepatocitul. Celulele infectate cu dispozitie periportala/acinara sunt situate langa ariile de piecemeal/spotty necrosis si sunt mai numeroase in infectia tardiva ( hepatita periportala sau ciroza ). Localizarea virala ( cu mari variatii de la un acin la altul ) demonstraza ca acinii ARN VHC + au majoritetea hepatocitelor infectate cu cel putin 20 de copii virale/celula si aceiasi acini au activitate maxima inflamatorie.

Reactiile inflamatorii. In HC tip C s-au evidentiat histologic frecvent: foliculi limfoizi portali, leziuni de ducte biliare, steatoza hepatica si prezenta corpilor Mallory. Foliculii limfoizi din spatiile porte sunt de tip B, activi, cu o mixtura de limfocite T periferic. Se identifica anterior aparitiei cirozei, in aceasta din urma fiind inlocuiti de agregate limfoide demonstrand fenotipul T si dispuse in septuri conjunctive. In privinta necroinflamatiei, se constata ca limfocitele periportale din jurul foliculilor B sunt reprezentate egal de CD 4+ si CD 8+, primele dominand in zonele de piecemeal, ultimile in zonele de spotty necrosis, alaturi de limfocitele T de memorie. Predominanta limfocitelor CD4+ sugereaza postura de pacient/martor la un proces inflamator autoimun. Celule Tc au fost gasite asociate hepatocitelor apoptoice Fas + / core + in ariile de piecemeal necrosis. Aceste limfocite recunosc epitopi core si de invelis.

Raspunsul la terapie. Observatii asupra tratamentului cu alfa/ beta- IFN in
hepatitele acute C au demonstrat reducerea progresiei la cronicitate. Responsivii si-au redus nivelul de AT, inflamatie portala/acinara, numarul de celule CD 8+ intraacinare si imunopozitivitatea histologica pentru antigenele VHC, ca si nivelurile serice/hepatice ale ARN VHC. Nu s-a remarcat reducerea fibrozei decat intr-un numar redus de cazuri si in grad limitat. De aici reiese ca reducerea activitatii bolii este datorata lizei celulelor infectate indusa de IFN mai degraba decat imunomodularea.

Bolile asociate cu Hepatita C

• Coinfectia virala hepatitica. Infectia combinata VHC si VHB este relativ frecventa, avand implicatii importante asupra replicarii celor doua virusuri si severitatii bolii. VHC inhiba replicarea VHB mai mult decat invers. Pacientii cu hepatita cronica B aflati in faza replicativa sunt uzual negativi pentru ARN VHC seric, care este prezent doar in ficat. Ei fac o forma mai severa de boala decat pacientii infectati cu VHC care nu au in ser AND VHB. La pacientii infectati cu VHD, coinfectia cu VHC este rar intalnita.
• Infectia cu VHC si HIV. Evolutia acestei asocieri virale nu difera prea mult de cea a infectiei singulare cu VHC, diferenta fiind determinata mai degraba de evolutia si consecintele infectiei cu HIV, decat de evolutia HC tip C spre decompensare si deces.
• Autoimunitatea si VHC. La pacientii cu HC tip C au fost detectati cu o prevalenta mai mare anumiti autoanticorpi si markeri autoimuni. Infectia cu VHC se asociaza cel mai frecvent cu hepatita autoimuna tip 1, cu anticorpi antinucleari prezenti ( AAN+ ) si anticorpi antifibra musculara neteda prezenti ( AAFMN+ ); si cu hepatita autoimuna tip 2, cu anticorpi antimicrosomali hepatici si renali de tip 1 ( anti-LKM1 ).
• Asocierea alcool – infectie VHC este frecventa si creste riscul de cancer hepatocelular. Virusul hepatitic C are sanse mai mari de a fi gasit la pacientii cu boala hepatica alcoolica severa. Leziunile histologice vadesc participarea celor 2 agenti etiologici. Alcoolul creste replicarea virusului hepatitic C, dar mecanismul nu este cunoscut. Abstinenta de la alcool conduce la ameliorarea hepatopatiei.
• Crioglobulinemia mixta este gasita frecvent la pacientii cu infectie cu virus hepatitic C, dar la o parte dintre acestia este asimptomatica, manifestandu-se ca artralgii, prurit si rar ca sindrom Reynaud, purpura, neutropenie sau glomerulonefrita.
• Sialadenita si tiroidita au fost decelate la o parte din pacientii infectati cu virusul hepatitic C.
• Porfiria cutanea tarda este o boala metabolica datorata reducerii activitatii uroporfirinogen-decarboxilazei hepatice care este responsabila de conversia uro- in coproporfirinogen. Factorii exogeni ca alcoolul, incarcarea cu fier sau infectia cronica cu virus hepatitic C conduc la demascarea afectiunii.

Istoria naturala a infectiei cu VHC. Infectia acuta VHC evolueaza in majoritatea cazurilor asimptomatic. Aspectul de hepatita acuta fulminanta este rar intalnit. Boala poate imbraca o forma acuta severa atunci cand infectia se grefeaza pe fondul unei hepatopatii cronice necunoscute, cand se produce o coinfectie VHB-VHC sau la primitorii de transplant hepatic. Evolutia este marcata de procentul mare al cronicizarii bolii hepatice ( 70-80% ) si de dezvoltarea cirozei ( 20% ) dupa un interval mediu de 3 decenii.

Carcinomul hepatocelular ( 3-4% ) si ciroza explica marea majoritate a deceselor la cei cu hepatita de aceasta etiologie.Factorii de prognostic negativ privind rapiditatea progresiei bolii sunt: genotipul I b, nivelul ridicat al viremiei si gradul diversitatii genetice a virusului, transmiterea transfuzionala a VHC, imunodeficienta, coinfectia cu VHB sau HIV si consumul abuziv de alcool.

Tablou clinic

Tabloul clinic al hepatitei c este cel mai adesea sters sau absent. Un semn destul de caracteristic este astenia persistenta, nejustificata de efortul fizic sau psihic depus; alte manifestari clinice sunt reprezentate de fatigabilitate, inapetenta, mialgii, dureri in hipocondrul drept. Uneori poate sa apara un sindrom dispeptic nesistematizat. Alteori, in hepatita C pot aparea manifestari extrahepatice, considerate ca expresie a unor tulburari imunologice: purpura trombocitopenica, artralgii, poliarterita nodoasa, crioglobulinemia mixta, sindromul Sjogren, tiroidita autoimuna, glomerulonefrita membranoasa, hepatita autoimuna si diverse manifestari cutanate de tip lichen plan, sialadenita, ulceratii corneene.

Diagnosticul pozitiv

Se suspecteaza o hepatita C la:

• pacient cu hepatita virala acuta cunoscuta, nerezolvata clinic/biologic in 6 luni;
• sabiect simptomatic si/sau modificari la examenul fizic si/sau TFH alterate,mai ales daca apartine grupelor populationale de risc;
• donator refuzat de centrele de donare, mai ales in prezenta AT crescute;
• pacient cu hepatopatie alcoolica;
• pacienti cu crioglobulinemie, porfirie cutanea tarda, etc.

Confirmarea vine din coroborarea datelor oferite de istoricul medical, examenul fizic, TFH, biopsie hepatica si teste serologice virale.

Evolutia

Evolutia bolii este de lunga durata, considerandu-se ca timpul mediu de la infectie si pana la ciroza este de ~20 de ani, adeseori chiar mai mult. Evolutia depinde de prezenta si nivelul viremiei, genotipul viral, boli asociate, varsta, sexul. Remisiunea histologica spontana este neobisnuita. Procentajul de dezvoltare a cirozei pare sa creasca paralel cu durata urmaririi. Carcinomul hepatocelular apare in procentaj mai mare dacat in cazul infectiei cronice cu virus hepatitic B. Factorii influentand rata de progresie de la hepatita la ciroza include: varsta la momentul infectiei, modul de contagiune, durata infectiei, gradul leziunilor histologice la biopsia initiala, statusul imun al pacientului si genotipul viral.

Progresia bolii este variabila si nu totdeauna ordonata si secventiala. Pacientii pot evolua de la hepatita portala/periportala direct la cancer hepatocelular,fara a dezvolta ciroza hepatica, mai ales la cei infectati cu genotipul 1b. Ciroza hepatica nu pare sa conduca la insuficienta hepatica subfulminanta la toti pacientii. Majoritatea pacientilor cu infectie cronica cu virus C au histologie hepatica anormala, dar sunt aparent sanatosi, iar cei care au TFH normale, pot avea leziuni histologice substantiale.Viremiile inalte si genotipul viral agresiv ( 1b ) ar fi implicate in evolutia mai severa si prognosticul defavorabil al pacientilor.

Infectia cu virus hepatitic C posttransplant hepatic a fost recunoscuta dupa 1990 la aproximativ 25% din pacienti. Nivelul viremiei creste de peste 15 ori posttransplant. Evolutia transplantatilor reinfectati cu virusul hepatitic C este grevata de o supravietuire redusa, sesizabila dincolo de 3 ani de la transplant. Studiile histopatologice au relevat leziuni histologice pe grefon la aproximativ 50% din pacienti in primul an posttransplant. Exista un subset de pacienti transplantati, reinfectati precoce, cu boala agresiva survenind la mai putin de 6 luni posttransplant, care conduce la pierderea grefonului si exit (<5%).Nu se stie inca exact daca severitatea leziunilor pe grefon este rezultatul efectului citopatic viral sau raspunsului imun accelerat la pacienti imunodeprimati.

Complicatiile

Complicatiile posibile sunt: ciroza hepatica ( destul de frecvent ), hepato-carcinomul ( cel mai adesea pe fond de ciroza ), purpura, glomerulonefrita cu evolutie spre insuficienta renala cronica, precum si alte boli autoimune ( tiroidiene, cutanate).

Tratament

Tratamentul hepatitei c cuprinde masuri generale si medicatie. Masurile generale pentru un astfel de bolnav cuprind un regim de viata apropiat de cel al unui individ normal. Activitatea fizica usoara ( miscarea ) nu va fi contraindicata. Repausul la pat in mod prelungit nu a dovedit a aduce beneficii. In formele usoare si moderate, bolnavul poate sa-si continue activitatea profesionala, mai ales in mesrii fara eforturi fizice deosebite. Se va contraindica in mod absolut consumul de alcool, datorita efectului sinergic hepatotoxic.

Dieta este apropiata de cea a unui individ normal, recomandandu-se aport suficient de proteine, vegetale si fructe. Administrarea de medicamente va fi contraindicata pe cat posibil, din cauza efectului hepatotoxic al multor medicamente. Medicamentele “hepatotrope” nu modifica evolutia bolii si nu au efect antiviral.
Ele au mai mult un efect placebo, de aceea ele vor fi folosite discontinuu si cu discernamant. Se pot folosi: Essentiale forte, Endonal, Silimarina, Hepaton, Metospar,etc.

Medicatia antivirala reprezinta la ora actuala baza terapiei in hepatita C, efectuandu-se cu interferon, derivati ai acestuia si analogi nucleozidici- Ribavirina. Scopul tratamentului este cel al eradicarii VHC exprimat prin raspuns sustinut ( 24 – 48 saptamani de la sistarea tratamentului ): normalizarea aminotransferazelor si negativarea ARN VHC ( PCR negativ ), cu imbunatatirea tabloului histologic.

Interferonul

Interferonii ( IFN ) reprezinta un grup de glicoproteine produse de celulele nucleate stimulate viral sau prin inductori ce apartin clasei citokinelor; ei manifesta proprietati antivirale, imunoreglatorii si antiproliferative. IFN sunt desemnati ca alfa, beta si gama.

• alfa-IFN este produs de leucocite, limfocite B, fibroblastii indusi viral. Proteinele sale sunt codificate de o gena aflata pe cromozomul 9. In vivo alfa-IFN inhiba cresterea celulelor tumorale; stimuleaza activitatea celulelor NK, Tc, macrofagelor; are efecte antivirale, antibacteriene si antiparazitare; blocheaza resorbtia osoasa.
• beta-IFN este produs de fibroblasti. Proteina sa este codificata de o gena de pe cromozomul 9, iar receptorul sau este comun cu cel al alfa-IFN si este situat membranar. In vivo induce proteinele CMH I si II si produce cresterea beta2- microglobulinei serice, neopterinei, activitatii celulelor NK, activitatii 2,5 OAS in limfocitele periferice.
• gama-IFN este un produs al limfocitelor T si NK. Proteina sa este codificata de o gena de pe cromozomul 12. In vivo are actiune antivirala, antiparazitara si induce experimental boli autoimune ( diabetul autoimun ).

IFN exercita actiuni biochimice si celulare directe si indirecte. Dupa legarea de receptorii membranari, actiunile directe sunt rapid initiate prin semnale trans-citoplasmatice, posibil mediate de produsii metabolismului acidului arahidonic. Actiunile indirecte pot fi mai lente ca dezvoltare si dependente de interactiunea cu alte citokine si/sau factori de crestere.Efectul antiviral se explica prin inductia oligoadenilat sintetazei ( OAS ) sau proteinkinazei P1 ( PKP1 ).

Tratamentul cu alfa-IFN se recomanda pacientiilor cu HC virala tip C, indiferent de varsta si existenta sau nu a unui episod HVA simptomatic, daca este demonstrata activitatea biologica ( ALT anormale ), probata serologic infectia ( anti-VHC + in teste ELISA de generatia a 3-a) sau/si viremia ( ARN VHC + ) si stabilita histologic existenta necroinflamatiei cel putin moderata/severa si nivelul mediu al fibrozei ( scor Knodell >6).

Contraindicatiile tratamentului antiviral cu interferon:

• orice boala hepatica diagnosticata in baza istoricului medical si confirmata morfologic, alta decat hepatopatia cronica virala: coinfectie HIV, hemocromatoza, deficit de alfa-1-antitripsina, boala Wilson, hepatita autoimuna, steatoza hepatica alcoolica la obezi, hepatita medicamentoasa.
• ciroza hepatica virala: decompensata cu icter, tulburari severe de coagulare, hipersplenism hematologic, varice esofagiene cu/ fara episoade de hemoragie variceala, ascita in antecedente/curenta, cancer hepato-celular asociat. pacient cu transplant renal, hepatic, cardiac. afectiuni cronice non-hepatice asociate: pulmonare - bronhopneumopatie cronica obstructiva; cardiace- angor pectoris instabil/ agravat, infarct miocardic recent, insuficienta cardiaca, hipertensiune arteriala, tulburari de ritm, purtatori de proteze valvulare/ stenturi coronariene in tratament anticoagulant; diabet zaharat dezechilibrat sau la pacient mai putin compliant sau cu acces dificil la un serviciu de boli de nutritie; hematologice-anemie hemolitica autoimuna, anemie aplastica, purpura trombocitopenica idiopatica; renale - insuficienta renala cronica; neurologice – traumatisme cranio -cerebrale in antecedente evoluand cu convulsii/ coma, epilepsie posttraumatica/ afectiuni convulsivante necesitand tratament cronic; psihiatrice - istoric de boala psihiatrica sau distimii curente, mai ales depresie; afectiuni imuno-mediate ( boala Crohn, rectocolita ulcero – hemoragica , lupus eritematos sistemic , sclerodermie, poliartrita reumatoida, psoriazis).
• sarcina si perioada de lactatie.
• alergii in antecedente/curente la droguri si alergie cunoscuta la albumina.

Precautii pe perioada de tratament.

• contraceptie riguroasa pe perioada tratamentului si 6 luni postterapeutic.
• renuntarea la consumul de alcool.

Principalele efecte adverse ale alfa - IFN sunt: minore/ modeste– sindrom pseudogripal, astenie, mialgii, cefalee/migrene, anorexie, greata, scadere ponderala, diaree, dureri abdominale, iritabilitate, insomnii, alopecie, eritem cutanat, neutropenie, trombocitopenie; severe - depresie, delir, agitatie, criza epileptica, distiroidie, cardiopatie,manifestari autoimune.

Monitorizarea tratamentului. La initierea tratamentului cu alfa-IFN, pacientii vor avea un bilant complet care va permite argumentarea indicatiei terapeutice, evaluarea severitatii bolii hepatice, excluderea altor maladii hepatice/extrahepatice asociate. In cursul perioadei de tratament, pacientii vor fi monitorizati spre a vedea eficienta acestuia si a semnala efectele adverse severe care impun ajustarea dozei, intreruperea temporara/ definitiva a tratamentului.

Ritmiul de supraveghere va fi lunar in cursul tratamentului, pentru ALT, AST, hemograma. ARN VHC ( PCR ) calitativ, exprimat ca ( + ) sau ( - ), testat cu Amplicor va fi reluat dupa 3 luni, preferabil printr-un test cantitativ de tip bDNA-Quantiplex si la 6 luni de la finele tratamentului. TSH va fi dozat la intervale de 3 luni. In perioada postterapeutica, bilanturile se vor face la 2 luni in primul semestru, ulterior la 3 luni pana la finele unui an de supraveghere, urmand apoi un bilant annual, timp de 3-5 ani. Factorii predictivi pentru raspuns terapeutic bun sunt urmatorii: varsta tanara ( sub 40 de ani ); absenta cirozei si un scor histologic mic al fibrozei; genotipul II sau III; incarcarea virala joasa ( sub 2 milioane copii/ml. ); sexul feminin.

Terapia combinata cu derivati ai interferonului- Peg Interferon si Ribavirina ( analog nucleozidic ) este standardul actual al terapiei hepatitei c. Peg Interferonul este un interferon pegylat, ceea ce permite degradarea si eliminarea lenta a acestuia si deci posibilitatea mentinerii unui nivel plasmatic crescut chiar in conditiile administrarii lui saptamanale. Pegylarea este procesul de atasare a uneia sau mai multor molecule de polietilen glicoli ( PEG ) unei alte molecule cum ar fi o proteina terapeutica.

Polietilen glicolii sunt polimeri inerti, hidrosolubili, netoxici rezultati in urma legarii mai multor subunitati de etilen-oxid.

Exista un mare numar de molecule de PEG care difera prin configuratie ( liniara sau ramificata ) si prin greutate moleculara. Moleculele de PEG cu diferite greutati moleculare au proprietati fizice foarte diferite. De exemplu, in forma purificata si neconjugata, moleculele mici de PEG ( PEG 200 ) sunt lichide uleioase, pe cand moleculele mari de PEG ( PEG 8000 ) au consistenta solida. In cazul enzimelor, activitatea enzimatica a fost impiedicata si timpul de injumatatire al proteinelor pegylate s-a prelungit. Moleculele de PEG prezinta proprietati importante care pot conferii efecte benefice proteinelor terapeutice.

• in apa, de fiecare subunitate de etilen oxid se leaga 2-3 molecule de apa si astfel lantul polimeric devine foarte mobil. Aceasta miscare rapida duce la formarea unui volum de excludere mare al PEG care-l protejeaza de proteoliza si de recunoasterea de catre celulele sistemului imunitar. In general, lanturile ramificate de polietilen glicol permit o mai buna protectie imunologica si proteolitica a proteinei conjugate, comparativ cu lanturile liniare de polietilen glicoli.
• volumul de excludere face ca proteina pegylata sa actioneze ca si cum ar fi de 5 pana la 10 ori mai mare decat o proteina solubila de greutate moleculara comparabila. Aceasta crestere de marime poate sa imbunatateasca profilul farmacocinetic si farmacodinamic al proteinelor pegylate.
• combinarea PEG cu molecule de apa determina si ingreunarea recunoasterii polietilen glicolilor ca “non self” de catre sistemul imunitar. Atat PEG cat si proteina terapeutica conjugata sunt recunoscute ca simple molecule de apa. De aceea, polietilen glicolii pot reduce imunogenicitatea proteinelor.

Astfel, atunci cand PEG este atasata unei proteine terapeutice ii confera acesteia hidrosolubilitate, proprietati protective si non imunologice.

IFN nepegylat se administreaza subcutanat; administrarea orala nu este posibila din cauza degradarii la nivel intestinal. Dupa administrarea injectabila IFN este:

• absorbit rapid in organism, atingand concentratii plasmatice maxime foarte repede;
• larg distribuit prin fluidele si tesuturile organismului;
• metabolizat rapid si eliminat la nivel renal;

Asrfel, IFN are o durata de actiune foarte scurta. Pentru a realiza concentratii sanguine terapeutice eficiente de IFN pe toata durata tratamentului, teoretic acesta ar trebui administrat de mai multe ori pe zi. Dar, chiar si administrarea unica zilnica nu este convenabila, este costisitoare si poate fi greu tolerata. In cazul tratamentului hepatitei C se recomanda administrarea IFN de trei ori pe saptamana. Aceasta schema terapeutica reprezinta mai mult un compromis decat un ideal si duce la fluctuatii mari ale concentratiilor plasmatice de IFN de-a lungul saptamanii.

Concentratiile plasmatice maxime de IFN se realizeaza in ziua administrarii. In zilele dintre administrari, concentratiile plasmatice descresc dramatic, iar in weekend nu mai exista IFN in circulatie. In perioadele cand nu mai exista IFN in circulatie, virusul hepatitic se poate replica necontrolat, aceasta putand duce la rebound viral si apare riscul rezistentei virale. In plus, fluctuatiile concentratiilor plasmatice de IFN sunt corelate cu efecte adverse neplacute de tipul astenie, cefalee, febra sau mialgii, efecte care pot determina pacientul sa intrerupa tratamentul cu IFN.

Pegylarea are potential de a imbunatatii farmacocinetica si farmacodinamica IFN si, de aceea, se pot evita fluctuatiile concentratiilor plasmatice si regimurile de dozaj incomode ale IFN conventional. Scopul fundamental al pegylarii oricarei proteine terapeutice este de a optimiza la maxim farmacocinetica acesteia, in acelasi timp pastrandu-i activitatea. In acest sens, gradul de optimizare este specific fiecarui produs si variaza in functie de:

• stuctura si caracteristicile PEG;
• metoda chimica folosita pentru conjugarea PEG cu proteina tinta;
• numarul si pozitia situsurilor de legare;

In fiecare portiune terminala a moleculei de PEG se afla o grupare hidroxil ( - OH ). Ambele grupari terminale sunt active chimic, permitand atasarea PEG la o proteina. Pentru a se evita legarea incrucisata si agregarea se prefera pastrarea unei singure grupari active la un singur capat. Acest lucru se obtine prin convertirea unei grupari hidroxil terminale intr-o grupare metoxi ( CH3O ) inactiva, formand monometoxi PEG ( mPEG ). Avantaje semnificative in tehnologia pegylarii s-au obtinut prin folosirea moleculelor ramificate de mPEG, in care lanturile de PEG sunt legate pentru a forma molecule cu greutate mare ( 60 KD ).

S-a obtinut o molecula de mPEG mare, ramificata, continand 2 lanturi identice de 20 KD, care a fost atasata de IFN alfa- 2a pentru a fi creat PEG Interfeonul alfa-2a ( 40 KD ) ( PEGASYS ). Pegylarea proteinelor, folosind un mPEG mare, ramificat, are cateva avantaje majore fata de pegylarea care foloseste mPEG liniar cu molecula mica: protectie mai mare fata de proteoliza, imunogenicitate redusa, scaderea clearanceului, incetinirea filtrarii renale, imbunatatirea eficacitatii ca urmare a cresterii concentratiei si a duratei de actiune. Legatura ce uneste mPEG 40 KD de IFN alfa-2a este o legatura chimica stabila, de tip amidic.

Ca o consecinta a acestei legaturi stabile de tip amidic, mPEG de 40 KD nu se detaseaza usor de IFN alfa-2a. De aceea PEG Interferonul alfa-2a este o entitate biologic activa prin ea insasi si nu un prodrog al IFN alfa. In plus PEG Interferonul alfa-2a poate fi conditionat in solutie gata pentru injectare.

PEG Interferonul alfa-2b ( 12 KD ) ( PegIntron ) este sintetizat printr-o reactie aIFN alfa-2b cu un derivat mPEG electrofil, carbonat de succinimidil PEG ( SC-PEG ). In procesul de productie al PEG Interferonului alfa-2b, SC-PEG are potential de legare cu un numar variabil de aminoacizi din proteina. Acest potential are ca rezultat PEG Interferonul alfa-2b ( 12 KD ), continand pana la 13 izomeri de pozitie.

Tipul legaturii chimice intre mPEG si proteina este esentiala si determina multe dintre proprietatile proteinei pegylate.Cea mai frecventa legatura este cea de tip uretan ( carbonil ) hidrolitic instabila. O consecinta a acestei instabilitati este aceea ca PEG Interferonul alfa-2b tinde sa actioneze ca un prodrog in sange, PEG Interferonul alfa-2b se poate depegyla, lasand liber in circulatie IFN alfa-2b. Din aceleasi motive PEG Interferonul alfa-2b nu este stabil in solutie si trebuie conditionat ca pulbere liofilizata, aceasta este reconstituita imediat inainte de injectare.

Dupa injectarea subcutanata, IFN alfa conventional este absorbit rapid in circulatie, cu un timp de injumatatire de absorbtie de doar 2,3 ore. Odata ajuns in circulatie, IFN nemodificat este larg distribuit in fluidele si tesuturile organismului.Dupa o singura injectie subcutanata de IFN alfa nemodificat, la o doza de 3 MilU/ml, se obtine in medie o concentratie maxima de 13,4 UI/ml in aproximativ 10 ore. Timpul de injumatatire terminal al IFN alfa nemodificat este relativ scurt ( 3-8 ore ) si este principalul factor care limiteaza efectul terapeutic al acestei molecule. Majoritatea IFN alfa nemodificat ( 70-80% ) este metabolizat rapid si eliminat prin rinichi desi parte din el poate fi degradat de proteazele nespecifice din sange. Metabolizarea rapida si eliminarea IFN alfa nemodificat inseamna ca in 24 de ore ramane prea putin IFN alfa nemodificat in ser, acesta necesitand administrarea frecventa a dozelor de IFN alfa nemodificat, pentru a obtine o eficacitate sustinuta.

Ca si IFN alfa nemodificat, PEG Interferonul alfa-2b este absorbit rapid dupa administrarea prin injectare subcutanata si are un timp de absorbtie de doar 4,6 ore. Odata ajuns in circulatie, PEG Interferonul alfa-2b este larg distribuit in fluidele si tesuturile organismului, in consecinta volumul sau de distributie este dependent de greutatea corporala a fiecarui individ. Dozarea in functie de greutate este recomandata in cazul PEGInterferonul alfa-2b. Dupa o singura injectie subcutanata de PEGInterferonul alfa-2b,concentratia maxima dureaza intre 15 si 44 de ore dupa care concentratiile plasmatice scad.

Scaderea concentratiilor plasmatice de PEG Interferon alfa-2b la 2-3 zile dupa administrare sugereaza ca, pentru ultimele 4 zile ale intervalului de dozaj saptamanal, concentratiile plasmatice de PEG Interferon alfa-2b pot sa nu fie suficient de mari pentru a mentine supresia virala. 30% din PEG Interferonul alfa-2b este eliminat renal, restul fiind eliminat prin catabolism hepatic si degradare dupa interactiunea cu receptorii celulari ai IFN.

Absorbtia PEGInterferonului alfa-2a este incetinita si mult mai sustinuta decat cea a IFN alfa nemodificat si aceasta se reflecta in timpul de injumatatire de absorbtie prelungit ( ~50 de ore fata de 2,3 ore ). Odata ajuns in circulatie, PEG Interferonul alfa-2a este distribuit cu precadere in fluxul sangvin si lichidul interstitial dar nu si in tesuturi. Are de aceea un volum de distributie restrictionat, similar cu volumul sangvin. Faptul ca PEG Interferonul alfa-2a este distribuit cu precadere in sange are 2 implicatii foarte importante: in primul rand PEG Interferonul alfa-2a este distribuit organelor bine irigate, cum este ficatul in al doilea rand PEG Interferonul alfa-2a nu necesita dozarea in functie de greutatea corporala, o doza standard putand fi administrata aproape tuturor pacientilor adulti. O concentratie maxima medie de 14,2 ng/ml este atinsa in 78 de ore si este sustinuta timp de 168 de ore.

Concentratiile plasmatice constante de PEG Interferon alfa-2a se ating dupa 5-8 saptamani de administrare o data pe saptamana iar valoarea concentratiei maxime in acel moment este de 25,6 ng/ml. Timpul terminal de injumatatire al PEGInterferonului alfa-2a este mult prelungit comparativ cu cel al IFN alfa nemodificat (~80 de ore fata de 3-8 ore).

PEG Interferonul alfa-2a este cu mult mai putin metabolizat de catre rinichi si arata o reducere de peste 100 de ori a clearanceului renal comparativ cu IFN alfa nemodificat. PEG Interferonul alfa-2a este metabolizat in special in ficat fiind lent degradat de proteazele nespecifice din ficat si sange.

Ribavirina

Ribavirina este un analog nucleozidic ce inhiba multiplicarea multor tipuri de virusuri ( inhiba reverstranscriptaza virala). Studiile efectuate au demonstrat ca asociatia Ribavirina – Peg Interferon este un tratament mai eficace al infectiei cu virusul hepatitic C decat Peg Interferonul administrat singur.

Contraindicatiile tratamentului cu Ribavirina:

• hipersensibilitate la ribavirina;
• femei insarcinate sau care intentioneaza sa ramana insarcinate. Ribavirina poate fi daunatoare copilului nenascut daca este utilizata in timpul sarcinii, sau daca intretine raporturi sexuale neprotejate cu un barbat care urmeaza tratament cu Ribavirina. Ribavirina poate afecta spermatozoizii si embrionul;
• femei care alapteaza;
• afectiuni cardiace severe;
• afectiuni renale severe;
• afectiuni hepatice grave, in afara de hepatita c
• tulburari ale sangelui, inclusiv anemie, talasemie, siclemie;
• afectiuni neurologice sau psihice severe;
• orice afectiune la nivelul sistemului imunitar;
• pacienti sub 18 ani;

Doza de Ribavirina se stabileste in functie de greutatea corporala:

• pentru pacienti cu greutate corporala <65 kg, doza uzuala este de 800 mg/ zi;
• pentru pacienti cu greutate corporala intre 65–85 kg, doza uzuala este de 1000 mg/ zi;
• pentru pacienti cu greutate corporala >85 kg, doza uzuala este de 1200 mg/ zi;

Principalele efecte adverse ale Ribavirinei sunt: durere toracica sau tuse persistenta, modificari ale batailor inimii, confuzie, depresie, parestezii, insomnie, tulburari de gandire sau de concentrare, dureri epigastrice, scaune melenice sau hematurie macroscopica, epistaxis, febra sau frisoane care apar dupa cateva saptamani de tratament, dureri lombare, disurie, algurie, afectiuni oculare sau auditive.
In timpul tratamentului cu Ribavirina se vor monitoriza lunar hemograma, reticulocitele ( Ribavirina poate da anemie hemolitica ), transaminazele, ureea si creatinina.