Istoric vorbind, participarea ortopediei in supravegherea nasterii si copilului mic a fost limitata. In perioada neonatala in unitatea de terapie intensiva, deformatiile aparatului musculo-scheletic au fost mai putin implicate in comparatie cu necesitatea si pericolul vital a problemelor pediatrice, si tratamentul lor a fost amanat pana cand copilul era scos de la cresa sau pana ce copilul era “destul de mare” pentru a suporta procesul ortopedic.

Din pacate, pentru multi din copii aceasta a adus la cresterea malformatiei, si problemele asociate cu tratament devin evident de proportii mai mari. Noi credem ca aceste probleme ortopedice la nou nascut pot fi reduse in cazul unei descoperiri timpurii si tratate (Hesinger & Jones 1981).

Importanta cresterii

Efectul cresterii musculo-scheletic poate fi pozitiv sau negativ. Cresterea poate produce deformari, ca in paralizia cerebrala, in care spasticitatea si dezechilibrul muscular deformeaza treptat oasele si articulatiile care erau normale la nastere. Totusi cresterea rapida a nou nascutului permite ortopedului sa utilizeze cresterea pentru directionarea dezvoltarii partilor afectate in sensul unei intinderi normale.

 

Dezvoltarea ortopedica normala

O evidenta dovada, dar insuficient documentata experimental, este un ligament lax temporar la nou nascut secundar hormonilor materni ca relaxin si estrogen. Aceasta scurta perioada de hiperelasticitate combinata cu cresterea rapida poate facilita corectarea deformatiilor ca de exemplu metatarsus adductus, clubfoot sau dislocare a soldului. Daca fortele deformarii sunt conduse potrivit, schimbarile patologice adaptabile pot fi rapid inversate, daca tratamentul este intarziat problema devine mai complexa si tratamentul necesita mai mult.

Coloana vertebrala

Schimbarile scheletului axial se formeaza in acelasi timp cu cresterea. Nou nascutul are un cap relativ larg si o coloana vertebrala lunga, cu membre proportionale, mai scurte decat ale unui adult; intreaga coloana vertebrala este concava anterior. In primele trei luni de viata, cu achizitionarea unui control a capului, apare lordoza cervicala. La fel, o lordoza lombara incepe cu sezutul. In jurul varstei de un an, 50% din totalul cresterii coloanei vertebrale a fost produsa (Winter 1977) si scheletul axial nu contribuie atat de mult la cresterea globala in inaltime in copilarie precum contribuie la membrele inferioare.

Acesta este un factor important in procesul deformarii al coloanei vertebrale congenitale. La copilul mic unirea scurtelor segmente spinale nu este atat de stopata pana la ultima inaltime ca si fuzionarea prematura a placilor de crestere la extremitatile inferioare. Din contra, la copiii cu scolioza/kyphosis congenitala, cresterea spinala continua poate sa contribuie la cresterea logitudinala, dar mai curand la o crestere intr-o directie patologica.

Membrele

Cresterea longitudinala a extremitatilor este mai vizibila in jurul timpului de nastere decat in orice alta perioada. In perioada neo-natala o rana sau infectie a placii de crestere poate cauza o discrepanta angulara a membrelor. Deoarece extremitatile cresc longitudinal, de asemenea se schimba unghiular si se rotesc, se produc variatii fiziologice importante intr-o crestere normala pe parcursul primilor doi ani de viata.

Majoritatea problemelor de rotatie ale extremitatilor inferioare observate la fat sau copil reprezinta oricare parte a unei curbe normale forma-clopot, deci e important sa intelegem variatia fiziologica normala la fiecare etapa a cresterii si dezvoltarii. Sursa problemei rotatiei poate fi la un nivel sau la mai multe nivele ale extremitatilor inferioare. La copil cele mai comune conditii ce cauzeaza variatii sunt de torsiune medial tibial, contractarea rotatiei externe a soldului si metatarsus adductus .

Toti copiii cu variatii de rotatie trebuie sa fie examinati pentru a exclude posibilitatea unei situatii patologice ca de exemplu: paralizia cerebrala, mielodisplazie, diastematomielia sau o problema neurologica subtila, mai ales daca ei constatari asimetrice sau o istorie a deformarii progresive. Examinarea unui copil ce nu merge inca trebuie sa includa cercetarea pentru deformarea piciorului, rotirea sau indoirea tibiei sau femurului, a gleznelor, genunchilor si intinderea in miscare a soldului.

Dezvoltarea normala a majoritatii acestor conditii favorizeaza imbunatatiri cu timpul. Majoritatea raspund la simple tratamente moderate, ca de exemplu: intinderea si atela de noapte, rareori un pacient poate necesita o interventie chirurgicala.

Torsiunea femurului anormala (Fabri 1973)

Torsiunea interna a femurului este un raport anormal a genunchiului cu capul si gatul femurului. Nou nascutul are o rotire fiziologica a femurului de aproximativ 40°, cand genunchiul indreptat in fata capului femural se indreapta usor anterior si nu direct spre pelvis. Asta de obicei descreste foarte rapid in primii doi ani de viata, si 15° de rotatie este normala in copilaria inaintata si la adult.

Rotatia contractila in exterior (Staheli 1985)

Multi copii in primele cateva luni au marcat o rotatie in exterior a intregului picior. Examinarea in decubit dorsal sau in decubit ventral au demonstrat o rotatie in exterior excesiva si o rotatie in interior diminuata a membrelor inferioare la sold. Aceasta situatie e datorata unei abductii sau a rotatiei externe contractile in exterior a tesutului moale in jurul soldului secundara pozitiei intrauterine. Corectia spontana normala este atinsa la cateva luni dupa ce copilul a inceput sa mearga (Staheli 1985).

Parintii pot fi instruiti in exersarea intinderii capsulei posterioare a soldului rotind spre interior membrele inferioare. Aceasta poate fi facuta la fiecare noua infasurare.

Examinare radiografica a soldurilor poate fi in cazul unora dintre acesti copii un fel de a evita dezvoltarea deplasarii soldurilor.

Torsiunea mediala tibiana

In aceste conditii tibia se roteste medial de-a lungul axei sale, determinand piciorul sa se miste spre interior. Majoritatea nou nascutilor au aceasta pozitie a tibiei, probabil datorita pozitiei intrauterine.

Majoritatea examinatorilor utilizeaza raportul medialului la lateral a maleolului pentru determinarea axei transmaleolare si relatia acesteia pe axa lunga a tibiei sau a unei protuberante specifice a tibiei, de exemplu tuberculul tibial anterior.

Axa transmaleolara se roteste de obicei in exterior, aproximativ 5° la fat, marindu-se odata cu cresterea la aproximativ 22° la adult. Cea mai mare crestere ajunge la varsta de 1½ ani de viata. O indoire laterala a tibiei, o constatare comuna la copiii de 18 luni, poate accentua rasucirea tibiei spre interior.

Indoirea fiziologica a picioarelor

Indoirea slaba a membrelor inferioare ( apex laterally ) este o constatare normala la noi nascuti si copii mici pana la 18 luni. In general, indoirea (aproximativ 15°) e limitata la tibie ( genu varum ), dar ocazional se poate intalni si la femurul distal. Este de obicei insotit de o torsiune a tibiei spre interior si este de obicei simetrica. Aceasta trebuie sa se corecteze spontan la 18-24 luni de viata ( Salenius & Vankka 1975 ).

Conditiile patologice care insotesc indoirea la nou nascuti si posibil si la infantili, nu sunt comune totusi la copii : rahitism, boala Blount si displazia metafizei pot cauza indoirea, dar de obicei se diferentiaza radiografic de indoirea fiziologica. Boala Blount sau tibia vara patologica trebuie suspectata la copii la care indoirea fizilogica nu regreseaza pana la 18-24 luni.

 

Problemele picioarelor la nou nascuti

Metatarsus adductus ( Bleck 1983 )
Intorcand spre interior sau exterior partea ventrala a piciorului, sau metatarsus adductus ,este o constatare frecventa la nou nascuti si poate fi legata partial de pozitionarea intrauterina. Multi copii cu metatarsus adductus pot avea in asociatie si torsiunea mediala a tibiei. Diagnosticul este pus prin cercetarea talpii piciorului si poate fi usor analizata printr-o amprenta a talpii. marginea laterala a piciorului normal e dreapta, dar in cazul metatarsus adductus aceasta margine a varfului piciorului e convexa, cu curbura incepand la baza celui de-al cincilea metatars.

Panp la 90% se pot vindeca spontan fara tratament specific (Rushforth 1978). Din pacate, un model pentru determinarea celora care se vor vindeca si a celora la care va persista nu a fost inca gasit. Copiii cu metatarsus adductus rigid, sau cei cu metatarsus adductus flexibil (corectabil usor si prin pasivitate) la cei ce inca persista supinatia si (adduct) vor roti medial partea din fata a piciorului prin dosiflexion la varsta de 2-3 luni de viata sunt probabil mai bine tratati prin mulaje repetate. De la 5-10 % din copiii cu metatarsus adductus au de asemenea dezvoltata deplasarea soldului si de aceea trebuie sa fie examinati si-n acest sens (corespunzator).

 

Clubfoot (congenital talipes equnovarus)
Este o problema comuna la noi nascuti. Prevalenta e de 1 la 1000 de nasteri, cu o variatie de sex aproape doi masculi la o femeie. Aici se pare ca e vorba despre un patern de mostenire. Etiologia este inca un subiect de dezbateri.

Din punct de vedere anatomic intregul picior e inversat si supinat si partea din fata a piciorului adducta. Calcaiul este rotit spre interior (varus) si in equinus cu calcaneul inversat sub talus. Talusul este in equinus de asemenea ca si osul calcis. Navicularul este medial cu capul talusului si de obicei talusul este proeminentin partea dorso-laterala a piciorului, intinzand pielea pe intreaga zona. Aceste schimbari sunt datorate alternantelor in tesutul moale cu dislocatia piciorului la nivelul talusului, sau rezulta din cauza distorsiunii congenitale a gatului talusului, au fost studiata in detaliu.

Nu exista dubii ca este vorba despre cateva variatii patologice care pot da aceeasi aparitie clinica, o explicatie populara ca gatul talusului este congenital mai scurt si rotatia mediala intr-o directie plantar. Oricum , evidenta experimentala sugereaza ca problemele pozitionarii intrauterina si oligohidramnios joaca un rol important in etiologie.

In cazuri unilaterale, gamba este vizibil mai mica si piciorul este mai scurt in partea afectata. Poate fi o crestere proeminenta a arcului piciorului care se crede ca ar indica o deformare mai severa, mai rigida care va reactiona mai putin la o ingrijire conservatoare si ar parea sa necesite o interventie chirurgicala.

Scopul tratamentului este corectia clinica si roentghenografic. Din moment ce deformarea variaza la nou nascut de la un picior rigid si rezistent spre unul care se corecteaza usor cu o manipulare pasiva si simpla, este indicat tratamentul agresiv precoce(Hensinger & Jones 1981). Multi pot fi pierduti din cauza celei mai mici intarzieri. Cele mai bune rezultate sunt obtinute in cazul unui picior flexibil care poate fi corectat cu pasivitate prin plantigrade in primele ore de la nastere.

Copiii sunt mult mai elastici in aceasta perioada, si intinzand prin panza uscata si corectarea deformarilor trebuie inceputa cat mai curand posibil. Noi folosim manipularea impreuna cu o banda pentru a mentine pozitia (Mcgilicuddy 1980, Hensinger &Jones 1981). Dupa o corectare pasiva a deformarii, piciorul e tinut intr-o pozitie corecta cu ajutorul benzilor. Aceasta permite o intindere continue regulata si o corectare ulterioara mentinand pozitia piciorului.

Cand piciorul este corectat sau copilul este scos de sub supravegherea postnatala piciorul este pus in mulaj. Mulajele sunt schimbate la 1-2 saptamani pana ce piciorul ajunge la marimea suficienta pentru a fi controlat intr-un pantof sau pana ce este clar ca intinderea sau mulajele repetate nu imbunatpatesc situatia si va fi necesara o interventie operativa. Procesele non-operative pot fi asteptate ca satisfacatoare la 2/3 din copii (Ponseti&Smoley 1963).

Pes valgus (Calcaneovalgus infantil)
Aceasta este o constatare neonatala comuna. Piciorul si glezna par neobisnuit de libere si dorsiflexul aproape de tibie. Flexia plantara este restrictiva, si calcaiul este intr-o pozitie valgus. In parte poate fi legat la, sau cel putin se produce frecvent cu contractia rotatiei spre exterior a soldului. Conditia poate fi legata de evolutia intrauterina caci e mai comuna la prima nastere. Majoritatea se corecteaza spontan.

Tratamentul, cand e necesar, consta in exercitii de intindere, care sunt de obicei suficiente, dar banda sau plasterul pot fi necesare in deformari mai rigide. Calcaneovalgus poate fi confundat cu talus vertical congenital sau picorul “rocker bottom”. Daca sunt dubii roentghenograma laterala a piciorului va fi de ajutor.

Talus vertical (rocker-bottom foot)
Aceasta este o situatie mai rara in care copilul se naste cu o talpa plata foarte rigida (congenital pes planus). Cand e privita dintr-o parte suprafata plantara a piciorului apare curbata cu varful apropiat la mijlocul tarsal. Deformarea include si o pozitie equinus a partii din spate a piciorului datorata unei corzi ale calcaiului foarte incordata si o subluxatie a talonavicularului, cu talusul vertical in picior si palpabil la suprafata plantara.

Tendonul tibial anterior si extensor a degetului mare de la picior sunt scurtate, la fel si tendoanele peroneale, care sunt cel mai adesea sub nivelul subluxatiei anterioare la maleolarul lateral, provocand ca varful piciorului sa fie in abductie si dorsiflexie la articulatia midtarsala.

In perioada neonatala, e foarte rigida si poate fi asociata cu artrogryposis , sindromul Turner si Edward si alte anomalii congenitale in special cele ce implica sistemul nervos central, ca de exemplu mielodisplazia, agenezia sacrala si diastematomielia. In 85% din copiii cu talusul congenital vertical pot fi identificati cu anomalii neurologice. Tratamentul timpuriu este necesar si da succese. O urmarire indelungata va indica ca piciorul netratat este crispat si rigid, si va conduce la dificultati considerabile chiar si in copilaria timpuri.

Autor: Dr. Mihai Ostrofet